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Patient
Femme de 33 ans
Motif de consultation
Douleurs abdominales
Histoire de la maladie
Patiente qui consulte pour la quatrième fois aux urgences en 3 mois pour douleurs de l’hypochondre gauche
Antécédents
Antécédents familiaux : rien à signaler, ses deux parents sont originaires de Tunisie
Antécédents personnels : mariée, un fils de 10 ans, pas d’intoxication alcoolique, tabac : 10 cigarettes par jour depuis l’âge de 17 ans, pyélonéphrite aiguë à l’âge de 25 ans, chirurgie hallux valgus
Examen clinique
1m70, 54 kg (poids stable)
Tension Artérielle : 120/80 mmHg
Pas de fièvre
Pas de pâleur cutanéo-muqueuse
Splénomégalie à 3 travers de doigts douloureuse à la palpation, hépatomégalie à 14 cm
Pas d’œdèmes des membres inférieurs
Dyspnée d’effort à 3 étages, auscultation cardiaque normale, auscultation pulmonaire : quelques crépitants antérieurs aux 2 bases
Le reste de l’examen (neurologique, ORL, ophtalmologique, aires ganglionnaires) est normal
Examens paracliniques
Echographie abdominale  :
Splénomégalie de 15 cm de plus grand axe, hépatomégalie de 14 cm, absence d’argument pour une hypertension portale (doppler)
Radiographie du thorax :
Pas de cardiomégalie, syndrome interstitiel aux 2 bases
Epreuves fonctionnelles respiratoires :
Trouble ventilatoire restrictif
Biologie :
Numération Formule Sanguine : normale en dehors de plaquettes à 140 000 /mm3
Bilan inflammatoire : CRP à 3 mg/L
Electrophorèse des protides sériques : normale
Bilan hépatique : normal
TP : 80 %
Ionogramme sanguin : normal
Cholestérol total normal, HDL cholestérol abaissé à 0,23 g/L
Sérologie hépatite C : négative
Sérologie hépatite B : antigène HBs négatif, anticorps anti-HBc négatifs, anticorps anti-HBs positifs (patiente vaccinée)
Devant ce tableau clinique, les diagnostics suivants ont été évoqués :
Cirrhose
Maladie hématologique (lymphome ou syndrome myélo-prolifératif)
Hémolyse chronique
Maladie de Gaucher type 1 (déficit en glucocérébrosidase)
Maladie de Niemann-Pick B (déficit en sphingomyélinase acide)
Les principales causes de splénomégalie sont écartées chez cette patiente : infection (absence de fièvre), maladie chronique du foie (cirrhose peu probable en l’absence d’alcool et d’hépatite virale chronique), insuffisance cardiaque, cancers et maladies hématologiques (pas d’altération de l’état général, pas de syndrome tumoral en dehors de la splénomégalie, thrombopénie isolée).
Une maladie de surcharge lysosomale a donc été évoquée.
Les maladies de Gaucher type 1 et de Niemann-Pick B sont 2 maladies autosomiques récessives. Elles donnent toutes deux une splénomégalie. La recherche d’une consanguinité familiale renforce cette hypothèse : on apprend en réinterrogeant la patiente que les 2 grands-pères de la patiente étaient frères (consanguinité affirmée).
Veuillez trouver les résultats des examens complémentaires prescrits :
Dosages enzymatiques :
- Glucocérébrosidase normale
- Sphingomyélinase acide très abaissée à 0,05 (normale > 0,67 μkat/kg)
Bilan biologique complémentaire :
- Génotypage du gène SMPD1 (chromosome 11) : patiente homozygote pour la mutation p.R610del
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Maladie de Niemann-Pick B
(déficit en sphingomyélinase acide)

Quels arguments étayent votre diagnostic ?

Oui, étaye le diagnosticNon, n'étaye pas le diagnostic
Splénomégalie douloureuse
Consanguinité familiale
Cholestérol total normal
Diminution du HDL cholestérol (constant)
Déficit en sphingomyélinase acide
Anticorps anti-HBs positifs
Mutation retrouvée sur les 2 allèles
VALIDER
Conclusion
Les bonnes réponses sont :
Oui, étaye le diagnosticNon, n'étaye pas le diagnostic
Splénomégalie douloureuse
Consanguinité familiale
Cholestérol total normal
Diminution du HDL cholestérol (constant)
Déficit en sphingomyélinase acide
Anticorps anti-HBs positifs
Mutation retrouvée sur les 2 allèles
L'avis de l'expert
Épidémiologie
Maladie de Niemann-Pick B (déficit en sphingomyélinase acide) = maladie rare, mais probablement sous-diagnostiquée
Environ 150 cas identifiés en France
Symptômes
Splénomégalie en général plus importante que l’hépatomégalie
Crépitants des bases (souvent antérieurs : à rechercher), syndrome interstitiel
Risque de saignement (thrombopénie)
Démarche diagnostique
Radiographie thoracique non spécifique, montrant un syndrome interstitiel
EFR : syndrome restrictif
Echographie abdominale : confirme la viscéromégalie et recherche des signes d’hypertension portale (doppler)
Confirmation diagnostique par le dosage de l’activité de la sphingomyélinase acide abaissée et génotypage du gène SMPD1
Iconographie
Figure 1. Scanner thoracique
Syndrome interstitiel avec épaississements septaux et verre dépoli
Avec l'autorisation du Dr. Olivier Lidove
Figure 2. IRM abdominale, coupe coronale
Hépato-splénomégalie
Avec l'autorisation du Dr. Olivier Lidove
En pratique
Evoquer les maladies métaboliques devant une splénomégalie (hémochromatose, maladie de Wilson, maladies lysosomales : Gaucher, Niemann-Pick).
Des nodules spléniques n’éliminent pas une maladie métabolique. La splénectomie a été associée dans certains cas à une dégradation de la fonction pulmonaire, contre-indiquant cette chirurgie à visée diagnostique.
Un myélogramme peut orienter en montrant des histiocytes vacuolisés « bleu de mer » (non indispensable au diagnostic).
EFR régulières chez ces patients.
Traitement symptomatique (arrêt du tabac, vaccinations grippe et pneumocoque, antalgiques, statine parfois, calcium et vitamine D en raison d’un risque d’ostéoporose précoce, essai thérapeutique en cours).
Remerciements
Dr. Roseline Froissart (Biochimie, Lyon Sud-Bron) pour le dosage de l’activité enzymatique et l’analyse génétique.
Cas clinique proposé et rédigé par le Dr. Olivier Lidove Service de Médecine Interne, Centre de Référence des Maladies Lysosomales, Hôpital de la Croix-Saint-Simon, 75020 Paris, France
Il existe une association pour les patients atteints de cette pathologie :
Références
  • 1. McGovern MM, Dionisi-Vici C, Giugliani R, et al. Consensus recommendation for a diagnostic guideline for acid sphingomyelinase deficiency. Genet Med 2017;19:967-974.
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