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Patient
Patient de 16 ans, lycéen, à l’internat
Motif de consultation
Prurit
Histoire de la maladie
Depuis 2 semaines, aggravation de lésions prurigineuses, diffuses. A appliqué un antiseptique mais pas d’efficacité. Un autre garçon de l’internat aurait également un prurit, mais sans lésions associées. Il vous dit que ces lésions étaient déjà présentes mais moins « rouges ».
Antécédents
Familiaux : asthme chez le grand frère
Personnels : aurait eu de l’eczéma bébé, rhinite saisonnière, asthme
SUIVANT
Examen clinique général
Tension artérielle : 123/73 mmHg
Pouls : 65 battements/minute
Température : 37,3°C
Adénopathies inguinales bilatérales infracentimétriques
Reste de l’examen général normal
Examen dermatologique
Plaques plus ou moins bien délimitées, érythémateuses, infiltrées, certaines suintantes
Atteinte diffuse, y compris les fesses et organes génitaux externes
Prurit diffus, lésions de grattage
Pas d’atteinte des muqueuses





Avec l’autorisation du Dr L. Dequidt

SUIVANT
Devant ce tableau clinique, les diagnostics suivants ont été évoqués :
Une dermatite atopique (eczéma atopique)
Un psoriasis
Une gale
Un eczéma de contact
SUIVANT
Veuillez trouver les résultats des examens complémentaires prescrits :
NFS : Hyperleucocytose à PNN (Leucocytes 12 G/L ; PNN 9 G/L) ; hyperéosinophilie (PNE 1,98 G/L)
CRP : 32 mg/L
Ionogramme sanguin : normal
Ecouvillon cutané : positif au staphylococcus aureus


NFS : Numération et formule sanguine,

PNN : Polynucléaires Neutrophiles,

PNE : Polynucléaires Éosinophiles,

CRP : Protéine C Réactive

SUIVANT
Quel est votre diagnostic ?
VALIDER
Quel est votre diagnostic ?
SUIVANT
Une dermatite atopique (eczéma atopique)

Quels arguments étayent votre diagnostic ?

Oui, étaye le diagnosticNon, n'étaye pas le diagnostic
Atopie personnelle et familiale
Âge du patient
Xérose
Prurit
Lésions érythémateuses, vésiculeuses, suintantes mal limitées
L’échec du traitement antiseptique
VALIDER
Une dermatite atopique (eczéma atopique)
Quelle est votre prise en charge ? (Réponses multiples)
VALIDER
Conclusion
Les bonnes réponses sont :
Oui, étaye le diagnosticNon, n'étaye pas le diagnostic
Atopie personnelle et familiale
Âge du patient
Xérose
Prurit
Lésions érythémateuses, vésiculeuses, suintantes mal limitées
L’échec du traitement antiseptique
L'avis de l'expert
Comment faire le diagnostic ?
Certaines formes de dermatites atopiques (eczéma atopique) peuvent se présenter sous forme d’eczéma « nummulaire » c’est-à-dire faites de plaques arrondies. Dans ce cas là les éléments qui orientaient le diagnostic étaient : le terrain atopique personnel et familial, la notion d’eczéma bébé, la sémiologie clinique (lésions vésiculeuses, suintantes, prurigineuses, diffuses).
Quels sont les diagnostics différentiels à évoquer ?
Eczéma de contact : ici c’est peu probable, les lésions sont trop diffuses.
Psoriasis : les plaques sont le plus souvent bien limitées, érythémateuses et squameuses, il n’y a pas de vésicules ni de caractère suintant.
Gale : il s’agit plutôt de sillons ou de nodules en regard des organes génitaux. L’atteinte des mains et des sillons interdigitaux est typique.
Comment ne pas passer à côté d’une maladie systémique avec localisation cutanée ?
Le terrain et la clinique orientent ici vers le diagnostic de dermatite atopique (eczéma atopique)
Au moindre doute (prurit diffus, altération de l’état général, lésions peu spécifiques) : ne pas hésiter à adresser les patients, faire un bilan de débrouillage et une radiographie pulmonaire (lymphome de Hodgkin).
Quelle est la place des examens complémentaires pour le diagnostic ?
Le diagnostic est clinique
La prise de sang n’est utile qu’en cas de maladie systémique surajoutée ou argument pour un sepsis à point de départ cutané (rare). Ici l’hyperéosinophilie est fréquemment observée dans la dermatite atopique (eczéma atopique), en lien avec l’activation de la voie Th2.
Les prélèvements locaux ne sont pas utiles dans ce cas là ; les patients atteints de dermatite atopique (eczéma atopique) sont porteurs de staphylococcus aureus sur les lésions cutanées et en peau saine. Il faut différencier ce portage habituel d’une réelle surinfection (croûtes jaunâtres, bulles, pustules, majoration du suintement, extension des lésions, majoration du prurit, signes généraux...). Les dermocorticoïdes réduisent la densité du S. aureus avec une amélioration clinique concomitante. Par contre, les antibiotiques topiques ou oraux, et les antiseptiques, réduisent le portage de S. aureus, mais ne modifient pas les paramètres cliniques. En dehors d’une surinfection bactérienne patente, il n’y a pas d’indication à utiliser les antibiotiques locaux ou généraux ni les antiseptiques.
Cas clinique proposé et rédigé par Dr Dequidt, Chef de Clinique Assistante, CHU de Bordeaux, Hôpital Saint-André
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Les scores d’évaluation de la sévérité et du retentissement de la dermatite atopique (eczéma atopique) sont variés et différents selon les pays.

La sévérité de la dermatite atopique (eczéma atopique) peut être appréciée par 3 scores 1 :

SCORAD

Score de sévérité, intensité des symptômes, critères subjectifs
qui évalue le prurit, la qualité du sommeil, sur 102.

DLQI

Score de qualité de vie en dermatologie, sur 30.

EASI

Score de sévérité topographique, intensité des symptômes, sur 72.

Dermatite
atopique
LégèreModéréesévère
SCORAD 2< 2525-50> 50
DLQI 3< 56-10> 10
EASI 41-77-21> 21

(1) Rehal B. and Armstrong A. Health outcome measures in atopic dermatitis: a systematic review of trends in disease severity and quality-of-life instruments 1985–2010. PloS one 6.4 (2011): e17520

(2) Wollenberg, A., et al. Consensus‐based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 32.6 (2018): 850-878.

(3) Silverberg JI. et al. Severity strata for POEM, PO-SCORAD, and DLQI in US adults with atopic dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018 Oct;121(4):464-471.

(4) Leshem YA, et al. What the Eczema Area and Severity Index score tells us about the severity of atopic dermatitis: an interpretability study. Br J Dermatol. 2015;172(5):1353-7