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Patient
Patient de 39 ans, marié, 1 enfant
Motif de consultation
Monoplégie du membre supérieur gauche, difficultés à parler
Histoire de la maladie
Difficultés rapidement croissantes (sur une journée) à utiliser son bras gauche, sans douleurs, cela dure maintenant depuis 4 jours, depuis hier la paralysie est presque totale, il a du mal à parler car les mouvements faciaux ne sont pas fluides
Antécédents
Antécédents familiaux : aucun
Antécédents personnels :
Thyroïdite d'Hashimoto
Sclérose en plaques diagnostiquée il y a 9 ans et traitée depuis 4 ans par un traitement de fond, pas de poussée sur les deux dernières années, pas d'imagerie récente (> 2 ans) le patient étant réticent aux explorations
Examen clinique
Température normale
Examen cardiovasculaire et général sans particularité
Pas de signes fonctionnels extra neurologiques
Examen neurologique
Déficit moteur global du membre supérieur gauche force cotée à 3 (5 correspondant à une force musculaire normale)
Réflexes ostéo-tendineux vifs à gauche
Paralysie faciale centrale gauche
Pas de déficit moteur du membre inférieur gauche
Pas de déficit sensitif
Pas de signe cérébelleux
Devant ce tableau clinique, les diagnostics suivants ont été évoqués :
Une poussée de sclérose en plaques
Un accident vasculaire cérébral
Des manifestations paroxystiques de SEP
Une tumeur cérébrale
Veuillez trouver les résultats des examens complémentaires prescrits :
Examens paracliniques
NFS : normale
Ionogramme sanguin : normal
Bilan hépatique : normal
Le diagnostic de la poussée de SEP a été retenu.
Quelle est votre prise en charge ? (Réponses multiples)
VALIDER
Appel du neurologue traitant pour obtenir une consultation d’urgence devant cette suspicion de poussée de SEP, qui va prescrire de fortes doses de corticostéroïdes (1 g/ jour pendant 3 jours)

Quels arguments étayent votre prise en charge ?

Oui, étaye la prise en chargeNon, n'étaye pas la prise en charge
Durée supérieure à 24 h
Maladie chronique donnant ce type de tableau
Antécédents de dysthyroïdie
Âge
Absence de signes sensitifs
Déficit d’allure centrale
Pas de facteurs de risques vasculaires
Pas de signes infectieux
VALIDER
Conclusion
Les bonnes réponses sont :
Oui, étaye le diagnosticNon, n'étaye pas le diagnostic
Durée supérieure à 24 h
Maladie chronique donnant ce type de tableau
Antécédents de dysthyroïdie
Âge
Absence de signes sensitifs
Déficit d’allure centrale
Pas de facteurs de risques vasculaires
Pas de signes infectieux
L'avis de l'expert
Une poussée répond à une définition très précise : c'est l'apparition de nouveaux symptômes ou l'aggravation de symptômes déjà existants, pendant plus de 24 heures et en dehors d'une période de fièvre ou d’un syndrome infectieux important qui peuvent être à l’origine d’une exacerbation transitoire de symptômes neurologiques latents. Ce qui n'est pas le cas ici.
Le traitement d'une poussée repose sur la prescription de corticostéroïdes à 1 gramme par jour pendant 3 jours. L'administration dans le cadre de l'AMM se fait par voie intraveineuse et peut se faire en hôpital de jour, à domicile. Une étude française publiée en 2016 valide l'administration par voie orale (étude COPOUSEP) avec la même tolérance, efficacité, et pour un coût très inférieur (pas d'AMM encore dans ce cadre ni de galénique adaptée). Il est d'usage de faire la première "cure" en milieu hospitalier pour évaluer la tolérance immédiate de ces doses chez le patient (en particulier tolérance psychiatrique). La plupart des patients ont comme principal effet secondaire une fatigue pendant une à quelques semaines. En cas de doute, un ECBU peut être réalisé même en l'absence de signes fonctionnels.
Traiter une poussée ou non dépend en général du retentissement fonctionnel des troubles, les poussées légères, peu invalidantes peuvent ne pas être traitées, de même pour les réactivations de symptômes connus dans le cadre de syndromes infectieux ou autre facteur déclenchant. La réalisation d'une imagerie cérébrale n'est pas obligatoire sauf en cas de doute diagnostic, selon les cas un scanner (plus facile à obtenir) ou une IRM peuvent être envisagés pour écarter une autre étiologie au déficit.
Cas clinique proposé et rédigé par le Dr. L. Suchet, neurologue, Hôpital Européen Marseille.
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