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Patient
Jeune homme de 15 ans
Motif de consultation
Sollicite une consultation en raison d’une hypoesthésie des doigts des deux mains
Histoire de la maladie
Ce jeune homme a débuté un apprentissage en pâtisserie depuis 6 mois. Au cours de sa formation, il a constaté qu’il ne sentait pas correctement le chaud sur l’extrémité de ses doigts des deux mains au cours de ses activités professionnelles.
Antécédents
Antécédents familiaux : Aucun
Antécédents personnels : Aucun
SUIVANT
Examen clinique :
Lors de son examen clinique effectué en sous-vêtements, les constatations suivantes sont faites :
Taille = 175 cm ; Poids = 69 kg conformes à un adolescent en fin de croissance
Attitude en flexion globale de l’ensemble des membres supérieurs et inférieurs, notamment au niveau des 2 coudes et des 2 genoux.
Analyse de la marche : l’attaque du pas s’effectue par le milieu du pied et non correctement par le talon défaut de flexion dorsale des chevilles.
Examen analytique des articulations :
Flessum modéré de 10-15° à la fois actif et passif des 2 coudes, des 2 genoux et de l’ensemble des articulations de tous les doigts longs.
Déficit de la flexion dorsale des 2 chevilles de 5° lors de l’examen passif (Equin de 5°) Défauts bilatéraux et symétriques
Flexion des différentes articulations conservée
Articulations indolores et sèches (aucun épanchement décelable)
Hypoesthésie de la face palmaire des pouces, index et majeurs des 2 mains plainte du patient, sans autre phénomène douloureux lors de l’examen neurologique
Pas d’autre signe neurologique
Pas de douleur à la palpation abdominale
Hépato-splénomégalie modérée (débord costal de 2 cm environ pour chacun)
L’aspect clinique visuel objective l’ensemble des flessum constatés, le décollement des talons, et un discret pectus excavatum.
Examens paracliniques
Devant ce tableau inhabituel, un bilan biologique (NFS, VS, CRP, bilan hépatique et rénal), des radiographies du squelette ainsi qu’une échographie abdominale et un électromyogramme des deux membres supérieurs sont prescrits.
SUIVANT
Devant ce tableau clinique, les diagnostics suivants ont été évoqués :
Diagnostic n°1 : Syndrome du canal carpien
Diagnostic n°2 : Maladie osseuse générale type arthrogrypose
Diagnostic n°3 : Maladie rhumatismale inflammatoire
Diagnostic n°4 : Maladie de Charcot Marie Tooth
Diagnostic n°5 : Maladie métabolique de surcharge
Diagnostic n°6 : Séquelles d’hypoxie cérébrale néo-natale
Diagnostic n°7 : Attitude physiologique liée à la croissance rapide pubertaire
SUIVANT
Veuillez trouver les résultats des examens complémentaires prescrits :
Examen n°1 : Bilan biologique normal
Examen n°2 : Encoches osseuses sus-acétabulaire sur la radiographie du bassin
Examen n°3 : Radiographies des membres inférieurs normales
Examen n°4 : Hépatosplénomégalie homogène, modérée. Pas d’anomalie rénale.
Examen n°5 : Ralentissement des vitesses de conduction du nerf médian droit et gauche au poignet (25 m/s à droite et 29 m/s à gauche pour une valeur normale > 40 m/s)


SUIVANT
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Oui, étaye le diagnosticNon, n'étaye pas le diagnostic
Existence d’un pectus excavatum
Electromyogramme pathologique
Sexe masculin
Syndrome du canal carpien bilatéral
Flessum articulaires multiples
Normalité des examens radiographiques osseux des membres inférieurs
Hépatosplénomégalie
Examen neurologique normal
Encoches sus-acétabulaires
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Conclusion
Les bonnes réponses sont :
Oui, étaye le diagnosticNon, n'étaye pas le diagnostic
Existence d’un pectus excavatum
Electromyogramme pathologique
Sexe masculin
Syndrome du canal carpien bilatéral
Flessum articulaires multiples
Normalité des examens radiographiques osseux des membres inférieurs
Hépatosplénomégalie
Examen neurologique normal
Encoches sus-acétabulaires
L'avis de l'expert
L’examen d’un patient, lors d’une première consultation quel qu’en soit le motif, s’effectue complètement, en sous-vêtement, de manière à appréhender l’aspect physique global.
Dans ce dossier, deux signes sont tout à fait inhabituels et toujours pathologiques chez l'enfant / l'adolescent :
- Un flessum articulaire, même modéré, reflète systématiquement une pathologie sous-jacente. Elle peut être locale si une seule articulation est touchée, mais entre dans le cadre d’une maladie générale lorsque plusieurs articulations sont atteintes.
- Un syndrome du canal carpien avant 30 ans est hautement suspect d’une maladie générale, ce d’autant qu’il est bilatéral. Les causes locales existent chez l’adulte jeune ou l’adolescent (muscle surnuméraire, tumeur nerveuse) mais sont volontiers unilatérales.
Ainsi des flessum articulaires multiples sont évocateurs d’une maladie générale. L’absence de signes inflammatoires cliniques et biologiques rend peu probable une étiologie rhumatismale, même si des formes sèches existent.
Leur association à un syndrome du canal carpien avant 20 ou 30 ans est pratiquement pathognomonique d’une maladie métabolique de surcharge. En effet, le métabolite en cause infiltre tous les tissus, et explique ces signes, ainsi que l’hépatosplénomégalie.
La normalité des examens radiographique n’est pas un argument contre la maladie de surcharge, lorsqu’elle est de forme modérée.
L’existence des encoches sus-acétabulaires témoigne d’un épaississement tendineux (correspondant à l’infiltration tissulaire), créant une empreinte sur l’os. Ce signe est très évocateur d’une maladie métabolique de surcharge. Dans le cas clinique présent, il s’agit d’une mucopolysaccharidose de type I (MPS I), de forme atténuée (phénotype Scheie). En cas de suspicion, Il est nécessaire d’adresser rapidement à un centre de référence des maladies héréditaires du métabolisme ou du lysosome pour obtenir la confirmation biologique du diagnostic. Une prise en charge précoce de ces maladies optimise le devenir clinique de ces patients.
Cas clinique proposé et rédigé par le Pr Pierre Journeau, PU-PH de chirurgie infantile, Hôpital d’enfant, CHRU de Nancy
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Les scores d’évaluation de la sévérité et du retentissement de la dermatite atopique (eczéma atopique) sont variés et différents selon les pays.

La sévérité de la dermatite atopique (eczéma atopique) peut être appréciée par 3 scores 1 :

SCORAD

Score de sévérité, intensité des symptômes, critères subjectifs
qui évalue le prurit, la qualité du sommeil, sur 102.

DLQI

Score de qualité de vie en dermatologie, sur 30.

EASI

Score de sévérité topographique, intensité des symptômes, sur 72.

Dermatite
atopique
Légère Modérée sévère
SCORAD 2 25-50 > 50
DLQI 3 6-10 > 10
EASI 4 1-7 7-21 > 21

(1) Rehal B. and Armstrong A. Health outcome measures in atopic dermatitis: a systematic review of trends in disease severity and quality-of-life instruments 1985–2010. PloS one 6.4 (2011): e17520

(2) Wollenberg, A., et al. Consensus‐based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 32.6 (2018): 850-878.

(3) Silverberg JI. et al. Severity strata for POEM, PO-SCORAD, and DLQI in US adults with atopic dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018 Oct;121(4):464-471.

(4) Leshem YA, et al. What the Eczema Area and Severity Index score tells us about the severity of atopic dermatitis: an interpretability study. Br J Dermatol. 2015;172(5):1353-7