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Patiente
Femme de 40 ans, mariée, deux enfants
Motif de consultation
Urgences mictionnelles
Histoire de la maladie
Depuis une semaine, urgenturie inhabituelle, compliquée à deux reprises de fuites urinaires, mal vécues psychologiquement
Antécédents
Antécédents familiaux : aucun
Antécédents personnels :
Sclérose en plaques de forme rémittente, avec séquelles motrices et urinaires, avec un traitement de fond
Symptômes urinaires obstructifs séquellaires (vessie rétentionniste dysurique) justifiant jusqu’à aujourd’hui la réalisation de 2 autosondages quotidiens
SUIVANT
Examen général
Apyrétique, TA normale
Aires ganglionnaires libres
Ongle incarné sur l’hallux gauche
Auscultation cardio-pulmonaire normale, palpations abdominale et lombaire indolores
Examen neurologique
Paraparésie à prédominance gauche, connue, avec un niveau sensitif D10, pas de modification de la périmétrie selon la patiente
SUIVANT
Devant ce tableau clinique,
les diagnostics suivants ont été évoqués :
«Histoire naturelle » des vessies neurologiques dans la SEP où l’association de signes d’hyperactivité et de rétention est retrouvée chez un patient sur 2
Rétention aiguë d’urines avec mictions par regorgements, compliquant une vessie rétentionniste chronique
Infection urinaire chez une patiente atteinte de SEP avec vessie neurologique
Pseudo poussée de sclérose en plaques sur épine irritative autre qu’urinaire (ongle incarné)
Poussée médullaire mono symptomatique de sclérose en plaques
SUIVANT
Veuillez trouver les résultats des examens complémentaires prescrits :
Examens paracliniques
NFS, plaquettes, Ionogramme, Urée, Créatinine, CRP : normaux
Bandelettes urinaires : leucocyturie ++, nitrites +
ECBU : résultats en attente
SUIVANT
Infection urinaire chez une patiente atteinte de SEP avec une vessie neurologique.
Quelle est votre prise en charge ?
VALIDER
Hyperhydratation, augmentation du nombre des autosondages et attente des résultats ECBU
Quels arguments étayent votre prise en charge initiale ?
| Modification récente du comportement vésico-sphinctérien séquellaire | |
| La poussée est la première étiologie d’aggravation de symptômes urinaires séquellaires chez les patients SEP | |
| Nombre d’autosondages réalisés | |
| Résultats de la bandelette urinaire suffisants pour le diagnostic d’infection urinaire basse | |
| Vessie neurologique | |
| Absence de fièvre ou de signes de gravité clinique |
VALIDER
Conclusion
Quels arguments étayent votre prise en charge
thérapeutique initiale ?
thérapeutique initiale ?
Les bonnes réponses sont :
| Modification récente du comportement vésico-sphinctérien séquellaire | |
| La poussée est la première étiologie d’aggravation de symptômes urinaires séquellaires chez les patients SEP | |
| Nombre d’autosondages réalisés | |
| Résultats de la bandelette urinaire suffisants pour le diagnostic d’infection urinaire basse | |
| Vessie neurologique | |
| Absence de fièvre ou de signes de gravité clinique |
L'avis de l'expert
Toute modification du comportement vésico sphinctérien doit faire évoquer chez un patient SEP une infection urinaire (IU) en première intention : Prévalence médiane IU basse dans la SEP de 30 %, et 8 % pour les IU hautes (de Sèze, 2009).
Définition de l’IU (Botto, 2002) :
ECBU positif :
Bactériurie ≧ 10,3 ufc/ml, et leucocyturie > 10,4/ml en l’absence de sonde
Pas d’intérêt de la leucocyturie chez le patient sondé car leucocyturie chronique
Attention aux bandelettes urinaires (BU) : Sensibilité 80 % ; Spécificité 50 %
Conserve un intérêt chez le patient non sondé avec une Valeur prédictive négative de 95 %
Associé à des signes cliniques :
Dysurie, urgenturie, pollakiurie, douleur pelvienne, urines sales et/ou malodorantes, brûlures mictionnelles
+ chez le patient SEP : modification du comportement vésico sphinctérien ou modification du statut neurologique pouvant traduire une épine irritative
L’hypothèse diagnostique d’une pseudo poussée n’est pas retenue en l’absence d’une aggravation concomitante d’autres symptômes médullaires séquellaires, et les troubles sphinctériens isolés sont très rarement révélateurs de poussées ( L’infection urinaire n’est responsable d’une aggravation des symptômes neurologiques que lorsqu’elle est associée à une fièvre. Confavreux 2002
Traitements curatifs d’une IU :
Antibiotique :
Pas de traitement minute : hors AMM ! ATB selon ECBU, durée : 5 à 7 jours pour une cystite, 10 à 14 jours pour les pyélonéphrites
Pas d’urgence à l’instauration en l’absence de signes de gravité. Dans les vessies neurologiques (classifiant de fait une infection urinaire comme « compliquée »), le risque accru de développement de résistances bactériennes impose d’attendre les résultats de l’antibiogramme
Chez le patient autosondé : augmentation du nombre du sondage (≥ 5)
Apport hydrique : 1,5 à 2 L
L’introduction des anticholinergiques associée à une augmentation du nombre des autosondages sera envisagée si l’ECBU est stérile, en seconde intention.
Cas clinique proposé et rédigé par le Dr. A. Mackowiak, Clinique de Neurologie, Groupe Hospitalier de l’Institut Catholique de Lille (59000).
