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Patiente
Femme 31 ans, responsable de communication
Motif de consultation
Troubles sensitifs du membre supérieur droit, décharge électrique à la flexion antérieure du rachis cervical.
Histoire de la maladie
L’interrogatoire retrouve un épisode mal défini en 2017 de paresthésies du membre supérieur droit, pour lequel elle a consulté son médecin généraliste, qui a demandé un EMG.
Entre temps cet examen n’a pas été fait car les signes se sont améliorés spontanément.
Entre temps cet examen n’a pas été fait car les signes se sont améliorés spontanément.
Antécédents
Antécédents personnels :
Acné (traitée)
Céphalées de tension
Césarienne
Conisation HPV16
Épisode urinaire à répétition
Antécédents familiaux : Aucun
SUIVANT
Examen clinique
Signe de Lhermitte* provoqué par la flexion cervicale
Hypoesthésie de territoire C8 droit
Tout le reste de l’examen neurologique est normal
L’examen somatique est normal
*Le décharge électrique correspond à un signe de Lhermitte.
Examens paracliniques
IRM médullaire cervicale : présence de 2 lésions en hypersignal FLAIR en C2 et C5, l’une antérieure aplatie, l’autre postérieure
Ces 2 lésions sont rehaussées par le contraste
Figure 1. IRM médullaire cervicale
Avec l’autorisation du Dr S. Tréfouret
SUIVANT
Devant ce tableau clinique,
les diagnostics suivants ont été évoqués :
Compression du nerf cubital au niveau du coude
Névralgie cervicobrachiale C8 droite avec compression médullaire
Myélite infectieuse
Sarcoïdose
Myélite lupique
Sclérose en plaques rémittente
SUIVANT
Veuillez trouver les résultats des examens complémentaires prescrits :
Imagerie
IRM cérébrale : 3 hypersignaux de petite taille de la substance blanche au niveau temporal et pariétal droit non rehaussés
Analyses biologiques
Bilan biologique standard : normal
Bilan autoimmun négatif
Dosage de l'Enzyme de conversion normale
Sérologies négatives (Hep A B C, VIH, HTLV, CMV, Immunité ancienne Hep E, HSV1 HSV2 VZV, EBV)
Sérologies : Lyme, Syphilis, chlamydia : négatives
Quantiféron positif
Ac. anti-aquaporine 4 et anti-MOG négatifs
Ophtalmologie et OCT
Absence de séquelles rétiniennes de NORB
Présence d’un phénomène de Marcus Gunn gauche témoignant d’une inflammation ancienne asymptomatique du nerf optique…
Ponction lombaire
Élévation importante de l’index IgG à 1,83
Présence de bandes oligoclonales attestant d’une synthèse intrathécale d’immunoglobuline
SUIVANT
Quel est votre diagnostic ?
VALIDER
Sclérose en plaques de forme rémittente.
Quels arguments étayent votre diagnostic ?
| L’absence de douleurs initiales dans le territoire C8 impliqué | |
| La présence de troubles sphinctériens à l’interrogatoire | |
| La prise de contraste de 2 lésions sur l’IRM cervicale initiale | |
| La présence de lésion en hypersignal FLAIR sur l’IRM cérébrale avec prise de contraste | |
| La présence de bandes oligoclonales à la PL | |
| L’élévation de l’index IgG | |
| La négativité du reste du bilan biologique | |
| La présence d’un quantiféron positif |
VALIDER
Conclusion
Les bonnes réponses sont :
| L’absence de douleurs initiales dans le territoire C8 impliqué | |
| La présence de troubles sphinctériens à l’interrogatoire | |
| La prise de contraste de 2 lésions sur l’IRM cervicale initiale | |
| La présence de lésion en hypersignal FLAIR sur l’IRM cérébrale avec prise de contraste | |
| La présence de bandes oligoclonales à la PL | |
| L’élévation de l’index IgG | |
| La négativité du reste du bilan biologique | |
| La présence d’un quantiféron positif |
L'avis de l'expert
La SEP est une affection inflammatoire du SNC affectant surtout les sujets jeunes et plutôt les femmes. Le diagnostic est devenu de plus en plus précoce grâce à l’IRM. Il faut être attentif à l’existence de signes faibles, comme par exemple dans ce dossier la présence d’une consultation antérieure pour des infections urinaires à répétitions.
Tous les hypersignaux FLAIR ou T2 ne sont pas forcément la signature d’une SEP, mais cela nécessite l’avis d’un neurologue.
La prise de contraste possède une grande valeur. Dans les cas où sont retrouvées des lésions d’âges différents dont certaines prennent le contraste, il peut n’être pas nécessaire de faire une PL pour la confirmation du diagnostic.
Le bilan biologique des diagnostics différentiels est systématique pour éliminer une autre affection inflammatoire ou infectieuse à déterminisme neurologique (Lupus, Sarcoïdose, Neurolyme, CMV…).
Un bilan sérologique plus étendu permet de vérifier le statut vaccinal et l’immunité, pour le choix ultérieur d’un traitement éventuellement immunosuppresseur au même titre que la vérification du quantiféron.
Ce cas illustre l’intérêt d’un interrogatoire poussé recherchant un antécédent neurologique peu sévère , négligé et, spontanément résolutif dans l’interprétation d’un apparent premier évènement démyélinisant.
Cas clinique proposé et rédigé par le Dr S. Tréfouret, Espace santé n°2 83500 La Seyne sur mer.
