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Patient
Jeune fille de 6 ans
Motif de consultation
La maman est très inquiète à la suite de l’absence de récupération de la flexion de son coude, après la survenue d’une fracture du coude chez sa fille pendant les dernières vacances. Elle a apporté les radiographies qu’elle a obtenues de l’hôpital, lors de la dernière consultation il y a 15 jours.
Histoire de la maladie
Il y a 2 mois, l’enfant a fait une chute à poney. Elle a présenté une fracture du coude qui a nécessité une intervention chirurgicale avec « une pose de broches » d’après la maman dans un service de chirurgie pédiatrique de son lieu de vacances. Elle a été surveillée pendant 48h à l’hôpital, puis a regagné la maison, avec comme simple immobilisation, une écharpe à conserver une quinzaine de jours aurait dit le chirurgien.
L’enfant a été revue en consultation par le chirurgien il y a 15 jours, et il était très satisfait de l’évolution malgré l’absence de récupération de la flexion du coude. Il aurait refusé de prescrire des séances de kinésithérapie, malgré la demande insistante de la maman. La famille avait pourtant fait le déplacement sur son lieu de vacances où elle avait été traitée, pour revoir spécifiquement le chirurgien. La maman vous précise toutefois que l’enfant ne se plaint de rien, et que la situation est cependant meilleure qu’il y a 15 jours.
L’enfant a été revue en consultation par le chirurgien il y a 15 jours, et il était très satisfait de l’évolution malgré l’absence de récupération de la flexion du coude. Il aurait refusé de prescrire des séances de kinésithérapie, malgré la demande insistante de la maman. La famille avait pourtant fait le déplacement sur son lieu de vacances où elle avait été traitée, pour revoir spécifiquement le chirurgien. La maman vous précise toutefois que l’enfant ne se plaint de rien, et que la situation est cependant meilleure qu’il y a 15 jours.
Antécédents
Antécédents familiaux : Aucun
Antécédents personnels : Aucun de particulier, hormis les maladies infantiles habituelles. N’a jamais fait d’autre fracture.
SUIVANT
Examen clinique
Enfant âgée de 6 ans et demi, ayant un développement cognitif et psycho-moteur semblant tout à fait normal. Elle est en classe de CP. L’enfant est droitière.
Taille = 115 cm en position debout ; poids = 26 kg
Aucune anomalie cardio-pulmonaire à l’auscultation
Rachis : normal en position debout et lors de l’anteflexion du tronc
Membres inférieurs sans anomalie
Membres supérieurs de morphologie normale
Aucune douleur spontanée
Analyse passive des mobilités des 2 coudes (Figures 1 et 2) :
Côté gauche : extension et flexion complètes
Côté droit :
Extension presque similaire au côté opposé : 5° de déficit d’extension
Défaut de flexion estimé à au moins 20° par rapport au côté opposé :
Est obligé de fléchir le poignet pour mettre la main à la bouche
N’arrive pas à mettre la main sur l’épaule
Prono-supination : identique de chaque côté
Douleur à la mobilisation : aucune
Force musculaire normale
Examen neurologique normal
Cicatrice à la face externe du bras, propre, non inflammatoire et indolore (Figure 3)
Figure 1
Figure 2
Figure 3
Examens paracliniques
La maman vous donne toutes les radiographies dont elle dispose :
Radiographie du coude de profil (Figure 4) : fracture supra-condylienne du coude très déplacée.
Radiographie post-opératoire de face et de profil du coude (Figures 5 et 6) : réduction de la fracture qui semble anatomique, et maintenue par deux broches au sein de l’os.
Radiographie du coude de face et de profil faites lors de la dernière consultation, soit à 6 semaines de la fracture (Figures 7 et 8): Il ne semble pas exister de différence entre les radiographies post-opératoires et à 6 semaines :
Les broches sont en place
La consolidation semble acquise
Les fragments osseux ne se sont pas déplacés
Figure 4
Figure 5
Figure 6
Figure 7
Figure 8
SUIVANT
Devant ce tableau clinique,
les diagnostics suivants ont été évoqués :
Diagnostic n°1 : Défaut de réduction de la fracture
Diagnostic n°2 : Enraidissement articulaire lié aux broches dans l’os
Diagnostic n°3 : Evolution normale pour le délai par rapport à la fracture
Diagnostic n°4 : Enraidissement articulaire lié à l’absence de kinésithérapie
Diagnostic n°5 : Séquelle d’une infection post-opératoire qui serait passée inaperçue
SUIVANT
Afin de comprendre cette évolution et devant le tableau constaté, quelles sont les démarches et examens suivants qui vous semblent pertinents ?
(Réponses multiples)
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Titre feedback :
feedback1
SUIVANT
Finalement, toutes les démarches et examens que vous avez effectués se sont avérées normales et en revoyant l’enfant fortuitement 3 semaines plus tard, à l’occasion d’une consultation pour sa petite sœur, vous constatez une légère amélioration clinique.
Au regard de cette évolution, quel est votre diagnostic ?
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Quels arguments étayent votre diagnostic ?
| Les fractures de l’enfant récupèrent souvent spontanément, sans autre traitement | |
| La kinésithérapie prescrite a porté ses fruits | |
| La rééducation est inutile voire néfaste dans les fractures du coude de l’enfant | |
| La croissance osseuse a permis de corriger le défaut de réduction constaté | |
| L’ablation des broches effectuée précocement par votre correspondant chirurgien a été bénéfique | |
| La récupération des amplitudes articulaire est d’autant plus rapide que la fracture est située dans le plan principal de mobilité de l’articulation |
VALIDER
Conclusion
Les bonnes réponses sont :
| Les fractures de l’enfant récupèrent souvent spontanément, sans autre traitement | |
| La kinésithérapie prescrite a porté ses fruits | |
| La rééducation est inutile voire néfaste dans les fractures du coude de l’enfant | |
| La croissance osseuse a permis de corriger le défaut de réduction constaté | |
| L’ablation des broches effectuée précocement par votre correspondant chirurgien a été bénéfique | |
| La récupération des amplitudes articulaire est d’autant plus rapide que la fracture est située dans le plan principal de mobilité de l’articulation |
L'avis de l'expert
La fracture supra-condylienne du coude de l’enfant est la plus fréquente de l’ensemble des fractures du coude de l’enfant ; il n’est donc pas exceptionnel que des demandes de consultation et suivi surviennent régulièrement. Le coude de l’enfant possède des cartilages de croissance très peu actifs, de sorte que la réduction de la fracture doit être parfaite, contrairement à d’autres sites (comme le poignet par exemple), pour lesquels un défaut de réduction est parfaitement tolérable, car le potentiel de croissance permet le remodelage du site fracturé et une correction spontanée d’un éventuel défaut de réduction.
Dans le cas particulier du coude, il est relativement aisé de tracer les axes et contours de l’os pour constater que la réduction de la fracture est parfaitement satisfaisante. Ainsi il est inutile de demander un second avis, qui plus est, auprès d’un chirurgien peu rompu à la traumatologie pédiatrique. L’appel direct auprès de l’opérateur initial est simple, et riche d’échange pour comprendre la stratégie qui a été mise en place, et s’assurer que le matériel d’ostéosynthèse n’est en rien responsable du défaut de mobilité. Il est dans ce cas inutile de précipiter son ablation.
La rééducation a peu de place en traumatologie pédiatrique. Elle est même néfaste sur les fractures du coude, car cette articulation possède des récepteurs nociceptifs particulièrement sensibles aux mobilisations passives. Ces dernières augmentent les phénomènes douloureux et pérennisent voire aggravent l’enraidissement. Il est donc contre-indiqué de prescrire de la rééducation et la surveillance de l’enfant est la principale mesure à mettre en œuvre, en la laissant récupérer spontanément.
Dans le cas particulier du coude, il est relativement aisé de tracer les axes et contours de l’os pour constater que la réduction de la fracture est parfaitement satisfaisante. Ainsi il est inutile de demander un second avis, qui plus est, auprès d’un chirurgien peu rompu à la traumatologie pédiatrique. L’appel direct auprès de l’opérateur initial est simple, et riche d’échange pour comprendre la stratégie qui a été mise en place, et s’assurer que le matériel d’ostéosynthèse n’est en rien responsable du défaut de mobilité. Il est dans ce cas inutile de précipiter son ablation.
La rééducation a peu de place en traumatologie pédiatrique. Elle est même néfaste sur les fractures du coude, car cette articulation possède des récepteurs nociceptifs particulièrement sensibles aux mobilisations passives. Ces dernières augmentent les phénomènes douloureux et pérennisent voire aggravent l’enraidissement. Il est donc contre-indiqué de prescrire de la rééducation et la surveillance de l’enfant est la principale mesure à mettre en œuvre, en la laissant récupérer spontanément.
Cas clinique proposé et rédigé par le Pr Pierre Journeau, PU-PH de chirurgie infantile, Hôpital d’enfant, CHRU de Nancy
