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Patient
Jeune fille de 13 ans, enfant unique
Motif de consultation
Elle s’est plainte auprès de sa mère que depuis plusieurs jours, elle n’arrivait pas à étendre ses doigts, et que c’était douloureux.
Histoire de la maladie
Depuis une dizaine de jours, l’enfant a constaté une difficulté à l’extension des doigts des deux mains. Ses articulations des doigts sont légèrement douloureuses lorsqu’elle essaie de les fermer. La gêne douloureuse est plus importante le matin, puis cela s’atténue en 1h, mais sans jamais réellement disparaitre. Il s’agit du premier épisode de ce type, mais elle se souvient qu’il y a un an, l’un de ses genoux s’est mis à gonfler spontanément, douloureux à l’époque le matin, s’atténuant ensuite dans la journée. Tout était rentré dans l’ordre en 1 à 2 semaines. Sa maman lui avait donné à l’époque de l’ibuprofène pour la soulager, ce qui avait été efficace avec une disparition du gonflement en l’espace de 10 jours.
Antécédents
Antécédents familiaux : Aucun
Antécédents personnels : Un épisode de gonflement spontané du genou il y a 1 an.
SUIVANT
Examen clinique
Jeune fille de 13 ans, en classe de 4ème, droitière. Elle n’est pas réglée et présente un développement pubertaire A3- P4- S4, en rapport avec son âge. Elle pratique la gymnastique artistique en club à raison de 3 entrainements hebdomadaires de 1H30 chaque.
Taille = 157 cm en position debout ; poids = 49 kg
Aucune anomalie cardio-pulmonaire à l’auscultation
Apyrétique (n’a pas fait non plus de fièvre)
Rachis : normal en position debout et lors de l’anteflexion du tronc
Membres inférieurs sans anomalie, marche sans boiterie
Pas d’anomalie sur les coudes ou les épaules
Les deux mains sont légèrement tuméfiées, avec un aspect gonflé des articulations des doigts (Figure 1) et un peu douloureuses lors la mobilisation
Occlusion des doigts incomplète, laissant persister une distance pulpe-paume de 2 cm
Toutes les autres articulations sont indolores et de mobilité complète
Pas d’anomalie cutanée visible
Figure 1Examens paracliniques
Devant ce tableau, vous décidez de prescrire les examens suivants :
Radiographie des deux mains de face et de 3/4
Bilan biologique inflammatoire : NFS, VS, CRP
SUIVANT
Devant ce tableau clinique,
les diagnostics suivants ont été évoqués :
Diagnostic n°1 : Arthrite septique
Diagnostic n°2 : Arthrite rhumatismale
Diagnostic n°3 : Arthrite micro-cristalline
Diagnostic n°4 : Arthrite réactionnelle
Diagnostic n°5 : Pathologie de surcharge liée au sport
Diagnostic n°6 : Poussée d’arthrose débutante
SUIVANT
Veuillez trouver les résultats des examens complémentaires prescrits :
Examen n°1 : La radio des deux mains est normale
Examen n°2 : La NFS est normale
Examen n°3 : La CRP est à 32 mg (normale < 5 mg)
Examen n°4 : La VS est à 28 à la première heure, et 53 à la deuxième heure
SUIVANT
Devant le tableau clinique et biologique constatés, quels examens complémentaires vous semblent pertinents ?
(Réponses multiples)
VALIDER
Veuillez trouver les résultats des examens complémentaires prescrits :
Examen ophtalmologique à la recherche d’une uvéite : L’examen en lampe à fente ne retrouve pas d’uveite antérieure
Recherche des facteurs anti-nucléaires : positifs à 1/512
Sérologie de la maladie de Lyme : Négative
Biopsie synoviale au niveau d’un doigt : Infiltrat lympho-plasmocytaires dans le chorion, sans érosion du revêtement synoviocytaire
SUIVANT
Quel est votre diagnostic ? (Réponses multiples)
VALIDER
Arthrite rhumatismale
Arthrite réactionnelle
Arthrite réactionnelle
Quels arguments étayent votre diagnostic ?
| Sexe féminin | |
| Début durant l’adolescence | |
| Atteinte poly-articulaire | |
| Evolution par poussée | |
| Normalité de la NFS | |
| Antécédent d’épisode identique au genou |
VALIDER
Conclusion
Les bonnes réponses sont :
| Sexe féminin | |
| Début durant l’adolescence | |
| Atteinte poly-articulaire | |
| Evolution par poussée | |
| Normalité de la NFS | |
| Antécédent d’épisode identique au genou |
L'avis de l'expert
Les limitations d’amplitude touchant plusieurs articulations, quelles qu’en soient les localisations sont l’apanage des maladies systémiques, dont les étiologies sont multiples. L’aspect tuméfié des articulations témoignent de la présence d’un épanchement articulaire, qui est responsable de la réduction des amplitudes en raison de la distension capsulaire. Les phénomènes de poussée caractérisent également une maladie générale.
Dans ces maladies générales, toutes les articulations peuvent être atteintes. Le caractère poly-articulaire est pathognomonique de maladies systémiques, même si une atteinte mono-articulaire ne l’élimine pas. En revanche, une pathologie mono-articulaire est beaucoup plus complexe à analyser, car toutes les étiologies générales peuvent être évoquées, mais en première intention, les causes locales doivent être privilégiées dans le raisonnement.
Dans le cas particulier, l’atteinte est poly-articulaire, évoluant par poussée, avec un antécédent au niveau du genou. Le bilan inflammatoire, qu’il soit perturbé ou non, ne permet pas d’orienter le diagnostic vers une étiologie particulière.
Les deux hypothèses sont une maladie rhumatismale ou une arthrite réactionnelle dont la première cause sous nos contrées est la maladie de Lyme. C’est la raison pour laquelle les explorations doivent s’orienter dans les deux directions. Les arthrites septiques sont mono-articulaires, de même que les arthrites micro-cristallines.
La recherche des facteurs anti-nucléaires, du facteur rhumatoïde sont une première étape, de même que la sérologie de Lyme.
L’examen opthtalmologique est essentiel à faire rapidement, car l’existence d’une uvéite antérieure signe le diagnostic de maladie rhumatismale, tout en imposant un traitement local et général urgent, nécessitant de référer le patient à un rhumatologue.
Dans l’hypothèse où tout le bilan serait normal (bilan biologique, examen ophtalmologique, sérologie de Lyme), qui est parfaitement envisageable en médecine de ville, l’étape diagnostique suivante est la réalisation d’une biopsie synoviale pour analyse anatomo-pathologique et bactériologique. Dans cette optique, il est indispensable de référer le patient auprès d’une équipe médico-chirurgicale rompue à ces pathologies.
Dans ces maladies générales, toutes les articulations peuvent être atteintes. Le caractère poly-articulaire est pathognomonique de maladies systémiques, même si une atteinte mono-articulaire ne l’élimine pas. En revanche, une pathologie mono-articulaire est beaucoup plus complexe à analyser, car toutes les étiologies générales peuvent être évoquées, mais en première intention, les causes locales doivent être privilégiées dans le raisonnement.
Dans le cas particulier, l’atteinte est poly-articulaire, évoluant par poussée, avec un antécédent au niveau du genou. Le bilan inflammatoire, qu’il soit perturbé ou non, ne permet pas d’orienter le diagnostic vers une étiologie particulière.
Les deux hypothèses sont une maladie rhumatismale ou une arthrite réactionnelle dont la première cause sous nos contrées est la maladie de Lyme. C’est la raison pour laquelle les explorations doivent s’orienter dans les deux directions. Les arthrites septiques sont mono-articulaires, de même que les arthrites micro-cristallines.
La recherche des facteurs anti-nucléaires, du facteur rhumatoïde sont une première étape, de même que la sérologie de Lyme.
L’examen opthtalmologique est essentiel à faire rapidement, car l’existence d’une uvéite antérieure signe le diagnostic de maladie rhumatismale, tout en imposant un traitement local et général urgent, nécessitant de référer le patient à un rhumatologue.
Dans l’hypothèse où tout le bilan serait normal (bilan biologique, examen ophtalmologique, sérologie de Lyme), qui est parfaitement envisageable en médecine de ville, l’étape diagnostique suivante est la réalisation d’une biopsie synoviale pour analyse anatomo-pathologique et bactériologique. Dans cette optique, il est indispensable de référer le patient auprès d’une équipe médico-chirurgicale rompue à ces pathologies.
Cas clinique proposé et rédigé par le Pr Pierre Journeau, PU-PH de chirurgie infantile, Hôpital d’enfant, CHRU de Nancy
